"

Как будет работать ОМС, когда охватит весь Азербайджан?

1 35

В 2021 году в Азербайджане повсеместно вводится обязательное медицинское страхование (ОМС). С начала года начался второй этап введения обязательного медицинского страхования. Еще 36 городов и районов страны – Гянджа, Нафталан, Ширван, Газах, Агстафа, Товуз, Шамкир, Гедабек, Дашкесан, Самух, Гейгель, Геранбой, Ходжалы, Бейляган, Ходжавенд, Агджабеди, Лачын, Барда, Физули, Агдам, Тертер, Кельбаджар, Астара, Лянкяран, Лерик, Ярдымлы, Масаллы, Джалилабад, Нефтчала, Билясувар, Джебраил, Сальян, Имишли, Саатлы, Сабирабад и Гаджигабул присоединяются к системе обязательного медицинского страхования.

Последний этап, который начнется c 1 апреля текущего года, охватит население Баку, Сумгайыта, Абшеронского района, а также Ханкенди, Шушу, Губадлинский и Зангиланский районы.

Ранее обязательное медицинское страхование было введено в Нахчыванской Автономной Республике, городе Мингячевир, Гусарском, Хачмазском, Губинском, Шабранском, Сиязанском, Хызынском, Гобустанском, Исмайыллинском, Агсуинском, Шамахинском, Балакянском, Загатальском, Гахском, Шекинском, Огузском, Габалинском, Гейчайском, Уджарском, Зардабском, Кюрдамирском, Евлахском и Агдашском районах.

Media.Az, опираясь на официальные данные Государственного Агентства обязательного медицинского страхования при Кабинете Министров Азербайджанской Республики, публикует список самых часто задаваемых вопросов по ОМС.

— Что такое обязательное медицинское страхование?

— Обязательное медицинское страхование — одна из форм социальной защиты населения. При наступлении страхового случая за счет средств обязательного медицинского страхования населению оказывается первичная медико-санитарная, скорая и неотложная медицинская помощи, а также застрахованным лицам предоставляются медицинские услуги в рамках оговоренных в базовом пакете услуг.

— Какова цель обязательного медицинского страхования?

— Цель обязательного медицинского страхования – усовершенствовать существующие механизмы финансирования системы здравоохранения, тем самым повысить качество и доступность предоставляемых населению медицинских услуг.

— Что такое пакет услуг ОМС?

— Пакет услуг ОМС — это совокупность медицинских услуг, предоставляемых застрахованному лицу за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с видами, объемом и условиями предоставления медицинской помощи.

— Что входит в данный пакет?

— В прошлом году в него входило 2 550 различных медицинских услуг:  услуги первичного здравоохранения; услуги скорой и неотложной медицинской помощи; услуги специализированной амбулаторной помощи; лабораторные услуги; физиотерапевтические услуги;  услуги инвазивной радиологии; стационарные и медицинские услуги.

Для информации сообщаем, что Агентством обязательного медицинского страхования разработан проект внесения изменений в Пакет услуг, в рамках которого их число будет увеличиваться. Таким образом, входящие в Пакет услуг стационарные терапевтические услуги охватят более 3 500 диагнозов: лечение инфаркта миокарда, инсульта мозга, ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности и прочих сердечно-сосудистых заболеваний, цереброваскулярных, желудочно-кишечных, урологических заболеваний, а также инфекционных и паразитарных заболеваний, лечение больных при травмах, ожогах и отравлениях.

Кроме того, ОМС покрывает обследования и лечение во время беременности, родов и послеродовой период. В Пакет услуг внесено свыше 1 100 хирургических операций, в том числе жизненно важных, проведение которых имеет большое значение для обеспечения здоровья и материального благополучия населения.

Эти операции включают кохлеарную имплантацию, установку эндопротезов суставов, аортокоронарное шунтирование, замену и восстановление сердечных клапанов, хирургию аневризмы, хирургическое лечение врожденных пороков сердца, а также малоинвазивную кардиохирургию (установка коронарных стентов). В число дорогостоящих операций также входит широкий спектр офтальмологических, травматологических, урологических и нейрохирургических операций. К слову, пакет ОМС может меняться в зависимости от потребности граждан.

— Обеспечение какими лекарственными средствами включено в страховой пакет?

— Лекарственные средства, используемые при оказании стационарной и неотложной медицинской помощи, предоставляются в рамках медицинских услуг, включенных в страховой пакет ОМС.

— Когда будут вычитываться взносы на обязательное медицинское страхование?

— Взносы на обязательное медицинское страхование взимаются с 1 января 2021 года.

— Кто освобожден от уплаты взносов?

— Взносы будут вычитаться с работающих по Трудовому договору, военнослужащих (за исключением, военнослужащих находящихся на срочной действительной военной службе), лиц, назначенных на должность Милли Меджлисом Азербайджанской Республики или соответствующим органом Исполнительной власти, лиц, работающих на оплачиваемой выборной должности, физических лиц, зарегистрированных в качестве налогоплательщиков, физических лиц, работающих на основании договоров гражданско-правового характер. Взносы остальных будут оплачиваться из Государственного бюджета.

— Каков размер взносов для лиц, работающих в государственном и нефтяном секторе?

— С месячного фонда заработной платы работодателей и работников государственного и нефтяного секторов будут взиматься взносы в размере 2% при зарплате до 8 000 манатов и 0,5% за часть суммы (превышающей 8 000 манатов).

— Каков размер взносов для лиц, занятых в негосударственном и ненефтяном секторе?

— С месячного фонда заработной платы работодателей и работников негосударственного и ненефтяного секторов будут взиматься взносы в размере 1% при зарплате до 8 000 манатов и 0,5% за часть суммы (превышающей 8 000 манатов). При этом, с 2022 года с месячной заработной платы работодателей и работников этих секторов будут взиматься взносы в размере 2% при зарплате до 8 000 манатов.

— Каков размер взносов для физических лиц, работающих на основании договоров гражданско-правового характера?

— Физические лица, работающие на основании договоров гражданско-правового характера, будут оплачивать взносы в размере 2% с ежемесячного дохода до 8 000 манатов и 1% за часть суммы (превышающей 8 000 манатов).

— Каков размер взносов для физических лиц (частных предпринимателей), зарегистрированных в качестве налогоплательщиков?

— С 1 января 2021 года физические лица, зарегистрированные в качестве налогоплательщиков, будут оплачивать взносы в размере 4% от минимальной заработной платы. В настоящее время ежемесячная минимальная заработная плата в стране составляет 250 манатов, следовательно, ежемесячный размер страховых отчислений составит 10 манат. Эта сумма ежемесячно начисляется и уплачивается в срок не позднее 15 числа следующего за отчетным месяцем. Согласно Налоговому Кодексу Азербайджанской Республики, физические лица (частные предприниматели), зарегистрированные в качестве налогоплательщиков в случае временного приостановления предпринимательской деятельности или других налогооблагаемых операций, будут освобождены от уплаты страховых взносов за обязательное медицинское страхование.

Примечание: с помощью калькулятора, имеющегося на официальном сайте Госагентства, можно рассчитать сумму взносов на обязательное медицинское страхование, исчисляемых из вашей заработной платы или доходов. При этом, если у вас имеется сразу несколько официальных источников дохода, то исчисления будут с каждого из них.

— Кого не охватывает обязательное медицинское страхование?

— Обязательное медицинское страхование не распространяется на военнослужащих, находящихся на срочной действительной военной службе, арестованных, лиц, лишенных свободы на определенный срок, или лиц, отбывающих пожизненное наказание (за исключением исправительных учреждений участкового типа). Кроме этого, согласно Миграционному Кодексу Азербайджанской Республики, ОМС не охватывает иностранцев и лиц без гражданства, временно пребывающих, временно или постоянно проживающих на территории нашей страны. Исключение составляют иностранцы и лица без гражданства, которым предоставлен статус беженца в АР, а также иностранцы и лица без гражданства, которые пользуются защитой Представительства Управления Верховного комиссара ООН по делам беженцев в АР.

— Кто такой семейный врач, и в каких случаях нужно к нему обращаться?

— Семейный врач – специалист, который обеспечивает профилактику, диагностику и лечение заболеваний взрослых и детей. По любой возникающей медицинской проблеме для начала следует обращаться именно к семейному врачу. Семейный врач выпишет подходящее лечение, либо, исходя из медицинских показаний, направит на лабораторное или инструментальное обследование, а при необходимости к врачу-специалисту.

Для выбора семейного врача застрахованный должен обратиться в ближайшее по месту жительства государственное медицинское учреждение, оказывающее первичные медицинские услуги, зарегистрироваться, предоставив соответствующее заявление, удостоверение личности, а также документ о регистрации по месту жительства. Застрахованный независим в выборе и смене семейного врача. Гражданин также вправе по собственному желанию сменить медицинское учреждение, в котором стоит на учете, но не раньше, чем через год. Исключение составляют случаи смены места жительства.

— Что такое сумма совместного финансирования?

— Определенная часть стоимости медицинской услуги, которая должна быть оплачена застрахованным лицом при наступлении страхового случая, называется суммой совместного финансирования. Применение суммы совместного финансирования началось с 1 января 2021 года.

— В каких случаях сумму совместного финансирования не оплачивают?

— Граждане не оплачивают сумму совместного финансирования при оказании им скорой и неотложной медицинской помощи; при наличии направления семейного врача для оказания специализированной медицинской помощи в амбулаторных условиях; в случае обращения беременных женщин напрямую за специализированной медицинской помощью (за гинекологической услугой) в амбулаторных и стационарных условиях по месту регистрации. Кроме этого, в случае выдачи направления медицинским учреждением на стационарное лечение и обращения за 132 стационарными, 6 стационарно-терапевтическими, 125 хирургическими услугами, не превышающими 100 манатов.

— Должна ли оплачиваться сумма совместного финансирования при каждом обращении в больницу?

— Сумма совместного финансирования за обследование не оплачивается в случае повторного обращения застрахованного лица (в течение 21 дня) в одно и то же медицинское учреждение, к одному и тому же специализированному врачу по одной и той же причине. Также сумма совместного финансирования не оплачивается в случае повторного обращения застрахованного лица для получения стационарной помощи (в течение 41 дня) в одно и то же медицинское учреждение, к одному и тому же специализированному врачу по одной и той же причине.

— Каким образом оплачивается сумма совместного финансирования?

— Согласно Закону Азербайджанской Республики «О безналичных расчетах», все платежи в больницах, получивших статус юридического лица публичного права, осуществляются путем безналичных расчетов. В соответствии с требованиями закона, в данных медицинских учреждениях установлены платежные устройства и POS-терминалы.

— Какова сумма совместного финансирования при обращении в медицинское учреждение по месту регистрации без направления семейного врача?

— Если гражданин без направления семейного врача обратится в медицинское учреждение по месту регистрации для получения медицинских услуг в амбулаторных условиях, то по каждому страховому случаю он должен будет выплатить сумму совместного финансирования в размере пяти манатов.

— Какова сумма совместного финансирования при обращении в медучреждение, находящееся на другой административной территории, но в пределах медицинского территориального подразделения?

— Если гражданин без направления семейного врача обратится в медицинское учреждение, находящееся на другой административной территории, но в пределах медицинского территориального подразделения, за получением медицинских услуг в амбулаторных условиях, то по каждому страховому случаю он должен будет выплатить сумму совместного финансирования в размере 5 манатов. При обращении за получением медицинских услуг в стационарных условиях, по каждому страховому случаю он должен будет выплатить сумму совместного финансирования в размере 30 манатов.

— Что такое медицинское территориальное подразделение?

— Медицинское территориальное подразделение — это группировка медицинских учреждений, входящих в состав государственной системы здравоохранения, согласно административному территориальному делению страны.

Медицинское территориальное подразделение охватывает медучреждения, переданные в подчинение «Объединения по управлению медицинскими территориальными подразделениями» (TƏBİB) по административным территориальным единицам страны.

Данные подразделения были утверждены Государственным агентством обязательного медицинского страхования и сформированы с учетом численности населения, географического расположения, транспортной инфраструктуры, сети медучреждений и их потенциала, численности врачей и среднего медицинского персонала. В целом, было сформировано 13 медицинских территориальных подразделений.

1610626181 139176320 1564507643734041 1984071463913620375 n
С утвержденными территориальными медицинскими отделениями можно ознакомиться здесь.

— Может ли застрахованное лицо получать медицинские услуги в медицинском учреждении, находящемся вне своего медицинского территориального подразделения?

— Да, может. Если застрахованное лицо без направления врача-специалиста обратится в медицинское учреждение, находящееся вне своего медицинского территориального подразделения, за получением медицинских услуг в амбулаторных условиях, то по каждому страховому случаю он должен будет выплатить сумму совместного финансирования в размере 15 манатов. При обращении за получением медицинских услуг в стационарных условиях по каждому страховому случаю он должен будет выплатить сумму совместного финансирования в размере 90 манатов.

— Каковы правила обследования и лечения в условиях стационара?

— Медицинское обследование и лечение в стационаре осуществляется на основе медицинских показаний и предписаний врача. Используемые при этом лекарственные препараты и медицинские средства (за исключением, специальных медицинские средств, таких как протез, имплант и т. д.), а также предоставляемое больному ежедневное питание входит в пакет услуг ОМС.

Если пребывание больного в стационаре превышает срок, но на это имеются медицинское показание и предписания лечащего врача, то расходы на стационарное пребывание пациента оплачиваются за счет средств Государственного агентства обязательного медицинского страхования. В противном случае, оплата за оказанные услуги осуществляется самим застрахованным лицом в соответствии с тарифами, указанными в базовом пакете ОМС.

Ознакомиться с полным списком и расценками можно здесь.

— Предоставляются ли медицинские услуги на дому в рамках обязательного медицинского страхования?

— Медицинская услуга на дому оказывается семейным врачом, к которому прикреплен застрахованный, а при неотложных случаях — врачами бригады Скорой и неотложной медицинской помощи.

— Существуют ли какие-либо ограничения на количество вызовов службы Скорой и неотложной медицинской помощи?

— Вызов данной службы должен осуществляться лишь по экстренным и неотложным случаям.

— Когда застрахованный за счет средств обязательного медицинского страхования может получать медицинские услуги в частных больницах?

— Медицинские услуги в рамках Пакета услуг оказываются гражданам по медицинским показаниям в медицинских учреждениях, подведомственных Объединению управления территориальными медицинскими учреждениями (TƏBİB). В случае невозможности оказания услуг в указанных учреждениях, то в соответствии с направлением в частных медицинских учреждениях, с которыми у Госагентства заключен контракт. Направление подведомственным TƏBİB медицинским учреждением.